各乡镇人民政府，漳浦盐场，绥安工业区和台创园管委会，县直有关单位：
《漳浦县2019年城乡居民基本医疗保障统筹补偿方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
漳浦县人民政府办公室 2018年10月16日
漳浦县2019年城乡居民
基本医疗保障统筹补偿方案
为巩固和继续完善城乡居民基本医疗保障，根据《漳州市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法》(漳政办〔2017〕201号)、《关于2019年度城乡居民基本医疗保险缴费标准有关问题的通知》(漳医保〔2018〕76号)等文件精神，结合我县实际，特制定本方案。
一、目的和分工
当前，全市城镇居民医保和新农合制度已并轨整合，实施全市统一的基本医疗保障制度，城乡居民基本医疗保障在全市范围内实行“六统一”，即：覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理六统一，并同步建立统一的城乡居民大病保险和城乡医疗救助制度。为做好城乡居民基本医疗保障工作，市医保中心漳浦管理部负责我县城乡居民医保经办服务工作，县编办、发改、财政、卫计、人社、民政、教育、公安、审计、残联、扶贫办等部门按照各自的职责，共同做好城乡居民医保工作，各乡镇场、村委会(社区)具体负责本辖区城乡居民医保参保筹资等相关工作。
二、覆盖范围
(一)参保对象：城乡居民医保制度覆盖包括现行城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即城镇职工基本医疗保险参保人员以外的本市户籍城乡居民，中小学校(含幼儿园、托儿所)学生，在本县就读的大中专院校(含职业高中)学生，原经省政府同意纳入当地新农合保障范围的驻本县武警官兵，在我县长期居住(一年以上)的非从业的港澳台，以及持有居住证(有效期内)的未稳定就业人员，可根据自愿原则，参加城乡居民医保。
(二)首次参保：符合参保条件的城乡居民，首次参保缴费，可根据自愿原则，凭有效身份证件，采取集体、家庭、个人等多种方式到当地经办机构办理参保登记缴费，坚持应保尽保，避免重复参保。
(三)缴费原则：城乡居民参保缴费原则上实行属地管理，按下列程序办理:
1.我县城乡居民向户籍所在村(居)委会申请参保登记并缴纳个人费用；大中专在校学生向所在学校申请参保登记并缴纳个人费用;武警中队在市医保中心漳浦管理部缴纳个人费用；非从业的港澳台人员向所在地居委会(社区)申请参保登记并缴纳个人费用。
2.城乡居民参保信息，由市医保中心漳浦管理部根据个人缴费情况，负责录入到城乡居民医保业务系统，并给予校对准确。
3.具有本县户籍的特困人员、城乡低保对象、建档立卡贫困人口、重点优抚对象(含革命“五老”人员)、计划生育特殊家庭成员、持第二代《残疾人证》的重度残疾人、孤儿属个人缴费免缴对象的。以上对象由县相关部门认定并负责将认定对象相关信息提供给市医保中心漳浦管理部，其个人无需缴费，由县财政承担其个人缴纳费用。相关对象在被确认为救助对象(一、二类救助对象)前已参保的个人缴费部分不再给予退费。
(四)缴费方式：1.现金缴费。由各行政村(社区)组织核对个人信息、收取保费上报市医保中心漳浦管理部(每3天上报一次)，核对无误后缴入市医保中心漳浦管理部基金收入户或通过微信缴费。2.微信公众号在线自助缴费。内容包括：为自己缴费、帮家人朋友代缴。参保人员可关注“漳州市医疗保障管理”公众号，点击菜单栏便民缴费“城乡居民参保缴费”或“新生儿参保登记”，绑定个人的参保信息后，为本人或代他人缴纳保费。3.职工医保个人账户家庭共济代缴。微信公众号在线自助缴费支持本县职工医保个人账户家庭共济代缴，家庭共济代缴需职工医保参保人向市医保中心漳浦管理部申请登记。
三、筹资政策
根据漳医保〔2018〕76号文件通知，我县2019年城乡居民基本医疗保险参保个人缴费标准为220元/年·人，政府补助标准不低于490元/年·人(具体按上级通知为准)。
城乡居民医保实行按年度参保缴费,漳州市2019年度城乡居民医保统一缴费时间为2018年9月1日至12月31日，漳浦县集中参保缴费期为2018年11月1日至11月30日，待遇享受期限为2019年1月1日至12月31日。2019年1月1日后参保或补缴，个人缴费和政府补助全部费用由个人承担(不含医疗救助第一类、第二类对象、新生儿)，自缴交款项之日起待遇等待期为50天后享受医疗保险待遇(不含医疗救助第一类、第二类对象、新生儿)。
在一个医疗保险结算年度内，新生儿出生在90天内办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从出生之日起享受当年医疗保险待遇；在出生90天后办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从缴费后次日起享受当年医疗保险待遇。
四、保障待遇
(一)城乡居民普通门诊待遇：参保人员在政府举办的基层医疗机构(含村卫生所)就诊发生的普通门诊医药费用，纳入城乡居民医保基金支付范围。普通门诊不设起付线，按照70%的比例予以补偿，单次补偿封顶50元，一个自然年度内门诊医药费最高补偿限额每人400元。村卫生所可与所在乡镇卫生院或社区卫生服务中心共用限额，乡镇卫生院或社区卫生服务中心负责监督管理。
(二)城乡居民住院医疗待遇：城乡居民在定点医疗机构发生的符合城乡居民医保基金支付范围的住院医疗费用，补偿标准如下：
精神病医院按床日收(付)费，县级医院按照每人每床日不高于90元，报销比例统一按床日收(付)费标准的95%。
一个自然年度内，城乡居民医保政策规定范围内的住院医疗费、门诊特殊病种医疗费之和累计最高支付限额为10万元。
参保的外出务工、城乡劳动力转移就业人员到市医保中心漳浦管理部办理异地登记手续后，各项待遇执行市内相关规定。
根据相关规定，我县参保人员赴厦门、泉州、龙岩定点医疗机构就医的，执行免予备案登记管理制度，持卡即时结报。到其他统筹区医保定点医疗机构就诊的，按照福建省医保办、福建省财政厅《关于印发福建省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程的通知》(闽医保办〔2017〕85号)要求，执行登记备案管理等相关规定。城乡居民因病情需要转出漳州市外治疗(含参保对象外出时在漳州市域外急诊住院)未实时刷卡结算的，先由个人垫付医疗费，报销时须携带社会保障卡、发票、总费用明细清单、出院小结等全套材料，到户口所在地卫生院办理费用报销。
(三)生育医疗费用待遇：住院分娩实行按病种收(付)费管理，分普通住院分娩和剖腹产，补偿标准统一按65%比例(乡镇卫生院、社区卫生服务中心按70%)支付。在非基本医疗保险定点医疗机构住院分娩的医疗费不予支付。
(四)城乡居民门诊特殊病种医疗待遇：城乡居民门诊特殊病种为26大病类(35个病种)，报销起付线统一为300元，除恶性肿瘤(含白血病，化学治疗和放射治疗)、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应、重性精神病、血友病、儿童听力障碍、危重病抢救7种门诊特殊病与住院共用封顶线，其他特殊病种分别设有封顶线。限额标准和调整由市医保局根据基金运行情况适时调整。具体按照《漳州市城乡居民医疗保险门诊特殊病种市级统筹实施办法》执行。
1.门诊特殊病种共有26大病类(35个病种)：(1)恶性肿瘤(含白血病，化学治疗和放射治疗); (2)重症尿毒症透析; (3)器官移植抗排异反应; (4)血友病; (5)重性精神病：精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞; (6)再生障碍性贫血; (7)系统性红斑狼疮; (8)癫痫病; (9)高血压(Ⅱ期以上，含中风); (10)糖尿病; (11)慢性心功能不全; (12)结核病(辅助治疗); (13)苯丙酮尿症; (14)儿童听力障碍; (15)慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎; (16)强直性脊柱炎; (17)肝硬化(失代偿期); (18)脑卒中及后遗症; (19)帕金森氏病及综合症; (20)重症肌无力; (21)类风湿性关节炎；(22)危重病抢救；(23)支气管哮喘；(24)慢性病毒性肝炎、乙型、丙型活动期；(25)甲状腺功能亢进症；(26)慢性肾炎。
2.诊断及治疗定点医疗机构
(1)诊断机构：二级及以上医院专科副主任及以上医生(已出具《门诊特殊病种申请表》，医院医保办确认盖章即可。
(2)治疗机构：城乡居民医保参保门诊特殊病种患者根据实际情况，可自行选择两家定点医疗机构(机构等级不限)就诊特殊病种。在非定点医疗机构治疗发生的费用不予报销。
3.门诊特殊病种补偿比例及封顶线：门诊特殊病种设起付线300元，根据不同病种设立不同封顶线(其中恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应、重性精神病、血友病、儿童听力障碍、危重病抢救7种门诊特殊病种与住院共用封顶线，不单设门诊特殊病种封顶线)。具体如下：
患有两种或两种以上门诊特殊病种的，起付线不重复设置，按一种起付标准计算，封顶线取其中一种最高的计算(同时办理高血压、糖尿病的封顶线为5000元)，不进行累加。
五、其他规定
属下列情形之一的，不纳入城乡居民医疗保障统筹基金支付范围：
(一)应当由工伤保险基金支付的；
(二)应当由第三方负担的，如打架斗殴、交通事故、医疗事故；
(三)应当由公共卫生负担的；
(四)自杀、自残、酗酒、打架斗殴、吸毒、戒毒、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用；
(五)镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、保健、康复(部分已纳入除外)等发生的医疗费用；
(六)在境外(含港澳台地区)就医的；
(七)因重大疫情、灾情和爆发性、流行性传染疾病以及自然灾害等突发公共事件所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费，由县人民政府统筹研究解决；
(八)其他不属于医保基金支付范围的医疗费用。
本方案自发布之日起实施，有效期限一年。
